在肝腎症候群上集的內容中，我們分享了兩位患者的案例。第一位是患有肝硬化的李大姐，近期因飲食不當導致急性腎功能衰竭，她出現腹瀉、脫水等症狀，趕緊赴急診檢查，屬於第一型肝腎症候群的患者。第二位則是長期追蹤肝硬化的病患，且過去幾個月以來肌酸酐與腹水有逐漸變高、變多的跡象，屬於典型的第二型肝腎症候群。
本集中，我們除了介紹肝腎症候群該如何治療？有哪些藥物可以使用？以及說明兩位患者的後續發展與如何預防的重點。
重點回顧
肝臟和腎臟透過血液循環相互影響，肝臟負責處理並淨化從腸胃道返回的血液，去除毒素後將血液送回心臟。當肝臟因酗酒、肝炎或肝硬化等原因受損，會影響肝臟血管，導致肝門靜脈高壓和血管舒張，進而影響腎臟血壓和過濾壓力，造成水分和鹽分滯留、水腫等問題。
肝腎症候群根據其發展速度和特徵分為兩型
第一型肝腎症候群
特徵為腎功能迅速惡化，包括肌酸酐快速增加、尿量減少，以及腎絲球過濾率顯著下降。患者蛋白尿較低，超音波沒有顯示結構性問題，使用利尿劑或白蛋白治療無效。
第二型肝腎症候群
屬於慢性發展，因肝功能逐漸變差而影響腎功能，導致腎功能低下的惡性循環。症狀發展較緩慢，尿量減少和腹水增加可能持續好幾個月，超音波同樣沒有顯示結構性問題。
肝腎症候群的治療方法
白蛋白(albumin)
作為治療的首選，如果強烈懷疑患有肝腎症候群，必須先打白蛋白。然而，使用條件受到健保規定的限制，僅有在患者的白蛋白指數較低、有肺水腫或休克症狀時，可獲得健保給付。在無法獲得健保給付的情況下，醫生仍可能建議使用白蛋白，研究顯示施打白蛋白可以延緩腎臟功能惡化。
Terlipressin（Triglycyl-Lysine-Vasopressin，可視為血管加壓素前驅物）
Terlipressin是一種合成的荷爾蒙，能夠在血液中轉化為血管加壓素(vasopressin)，促使血管收縮，從而降低肝門靜脈壓力，改善腎臟功能。這種藥物特別適用於治療第一型肝腎症候群，如果有效果的話能在短期內（約三天內）改善腎臟功能。而使用時，可能出現的副作用包括血壓偏高，四肢發寒、腹痛或頭痛。而在目前歐洲和臺灣的治療中，Terlipressin為第一型肝腎症候群第一線的使用藥物，在臨床上施打也會與白蛋白一起使用。
Norepinephrine（血管收縮劑）
一般於敗血性休克或血壓太低時使用，Norepinephrine能夠使全身血管收縮，從而改善腎臟的灌流和功能。這種藥物與Terlipressin不同，Terlipressin是經過代謝後才會變成血管加壓素，而Noradrenaline則是能夠直接作用於血管。
這些治療方法通常在早期就會有效果，能夠有效提升患者的血壓和腎臟過濾功能，抑制尿量減少和肌酸酐升高的問題。然而，如果在使用這些藥物十天後，腎臟功能仍未顯示改善，則代表藥物效果不彰。
兩則案例的後續發展
介紹完肝腎症候群治療的幾種藥物後，我們接續來看看兩位患者治療後的情況。
案例一：第一型肝腎症候群的李大姐
因肝硬化和腹瀉入院的李大姐，首先接受白蛋白和Terlipressin的治療與大量點滴，避免因脫水造成的腎功能急速惡化；第二步為審視是否有使用損害腎臟的藥物（https://drelilin.com/ep-22【時事】哪種止痛藥傷腎？一次搞懂三大類止痛/ 有更多詳細說明），而李大姐在拉肚子後並沒有食用這些藥物，因此排除藥物導致腎臟功能損傷的可能。
雖然李大姐就診時，腎臟功能變差且Ammonia升高，但是臨床上我們依然要先排除器質性的問題（如腦中風等），所以還是排腦部電腦斷層（brain CT），發現無明顯中風跡象後，才施打白蛋白與Terlipressin。但施打後幾天腎臟功能並無顯著好轉，且李大姐依然陷入昏迷。因此，以目前無論是肝臟功能變差造成Ammonia升高；或是因為腎臟功能變差，尿素氮過高造成的尿毒性腦病變，洗腎（dialysis）都對於李大姐有幫助（關於何時該洗腎，可以參照https://drelilin.com/ep-122【不洗腎系列2】你覺得哪種情況該洗腎呢？/）。
加上李大姐的腹水非常多，因此需要以腹膜透析的方式洗腎（關於腹膜透析，可以參照https://drelilin.com/ep-127-什麼是腹膜透析？/），植入腹膜透析管之後，開始腹膜透析三天，Ammonia數值很快下降，後續尿毒素包括肌酸酐(creatinine)以及尿素氮逐漸下降，你以為毒素下降後李大姐就馬上清醒了嗎？其實她的意識狀態並未隨之立即恢復，直到治療第七天才完全清醒。
當我們在治療肝腎症候群的過程中，不能期待治療效果立即見效。因為肝毒素和腎毒素對大腦的影響需要時間才能顯現改善，透析雖能降低血液中的毒素，但腦部毒素濃度的降低是一個緩慢過程，患者恢復意識需要等待腦部毒素濃度達到新平衡，並逐漸減少至安全狀況，在毒素濃度降低到一定程度後，患者的神經連結才能逐漸恢復，意識狀態才會改善。
案例二：第二型肝腎症候群的張大姐
張大姐為第二型肝腎症候群的患者，其病情發展較慢，主要表現為腹水積聚和腎功能逐漸下降。即使在接受了Terlipressin和白蛋白治療後，她的病情仍持續惡化，肌酸酐持續上升，人也開始出現噁心想吐、吃不下等尿毒症候群的症狀，最終開始進行透析治療，幫助她排除過多的水分和毒素後，張大姐的症狀也有了明顯改善。
我什麼時候要洗腎？
許多人疑惑何時需要進行洗腎以及洗腎的目的，但洗腎不是萬能的，它無法治癒所有疾病，也不會使患者立刻恢復到健康狀態。洗腎的主要功能是替代腎臟原有的排毒和排水功能，通過人工方式移除體內多餘的水分和毒素。
當患者無法自然排尿，或者出現水腫（包括腳部、肺部水腫）時，洗腎可以幫助改善這些症狀，特別是肝硬化患者，腹水問題也可以透過洗腎得到緩解。當肚子裡積聚3到4公斤，甚至更多的水，會對患者的日常生活造成極大的不便和痛苦。透過腹膜透析，這些積聚的腹水可以被有效地排除出體外，大大改善患者的生活品質。此外，研究中也已有證明，洗腎或血液透析都能幫助排除體內的毒素，如Ammonia。
預防勝於治療，從源頭解決病因
洗腎無法治百病，由於肝腎症候群的本質在於肝臟對腎臟的影響，雖然短期內透過洗腎可以緩解腎臟功能衰竭的症狀，但長期而言，關鍵在於治療肝病本身，防止肝臟繼續損害腎臟。當肝臟的部分處理好，腎臟才有機會不會繼續惡化下去，避免造成惡性循環。
因此，對於肝腎症候群的患者而言，預防才是最重要的。預防方式包括積極治療肝炎、減少酒精攝入量，以及避免任何可能導致肝臟損害的行為，並及時治療、控制病情，從源頭解決病因，積極預防和治療肝病，才是避免肝腎症候群惡化的關鍵。
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