看到越來越多退役醫護響應疫情，冒著自己染疫，甚至傳染家人的風險，秉持同島一命的精神，站出來加入第一線，增強各地防疫能量，這份溫情真的很令人感動。
上集我們提到北部洗腎中心爆發群聚感染，分析洗腎中心和洗腎患者面臨的困境，主要是因血液透析的患者，在醫院暴露時間過久、社交距離難以長久維持、洗腎患者本身免疫力低下容易感染，以及感染後死亡率極高，使得此族群的處境相當艱辛。
畢竟沒人能預測疫情後的醫療環境，甚至疫情將持續多久也是未知數，因此在這一集中，我們試圖拋磚引玉，提出能夠提升洗腎安全防護網的措施，希望能對疫情下的洗腎病人，以及醫療人員有所幫助。
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目前洗腎中心面臨的困境
一、在醫院暴露時間過長
解決方式：當患者在醫院暴露時間過長，無形中也增加染疫風險，最簡單的解決方法是縮短洗腎時間，就能減少待在醫院的時間。
疑慮：洗腎時間會直接影響病患的毒素下降程度，當洗腎時間愈長，毒素排出的量愈多，一旦縮短洗腎時間，就會使患者體內毒素無法完全清除。因此，若縮短洗腎時間，也會影響患者的生活品質和死亡率。
二、難以長久維持社交距離
解決方式：床位採梅花座、消毒時間拉長、醫護分艙分流
疑慮：洗腎床需要的氧氣、RO逆滲透水路、電路等，必須釘在牆上，因此洗腎床基本上很難移動。梅花座（兩床躺一床）或許能解決單一洗腎中心的困境，但若一個縣市，甚至全國皆照此辦理，僅能容納半數的洗腎病人，剩餘的患者將無處可去。
當洗腎床的消毒時間拉長，就會增加每一班洗腎時間，無法洗完A床接著洗下一床。
醫護分艙分流執行上最為困難，在疫情爆發前，洗腎室醫護人力已經相當吃緊，由於洗腎病人皆選擇單數日或雙數日洗腎，若施行醫護人員分艙分流，人力成本會增加兩倍，且一時之間很難找到足夠的護理人力執行洗腎業務，即便是在大型醫學中心，恐怕也難以施行。
三、洗腎患者本身免疫力功能低下，容易感染
解決方式：在疫情爆發前，由於洗腎時間相當漫長，有些患者會一面吃東西、一面洗腎，此舉容易成為防疫破口。疫情期間便會要求患者全程配戴口罩、嚴禁飲食，進出醫院應加強洗手，以提升自身防護力。
四、共乘交通工具
解決方式：患者自行開車、騎摩托車，或搭乘防疫巴士前往洗腎中心
疑慮：現實生活中恐難以達成，因多數洗腎患者家庭支持系統不佳，或是患者不良於行、成天躺床，且家屬可能無法負擔每週三次、每次四小時的接送時間成本，必須搭乘共乘車，或是大眾交通運輸工具前往洗腎中心。由於全台洗腎患者高達八萬多名，若是選擇搭乘防疫巴士，現階段各洗腎中心，恐怕也無法提供大量人力協助防疫巴士業務。
五、洗腎室外的連結
解決方式：嚴格禁止患者及家屬在洗腎中心外抽菸
疑慮：依照醫療院所的角度，院內禁止吸菸，但因抽菸的行為都在戶外，因此醫院、洗腎中心等也很難限制患者的活動。當看到病人或家屬在戶外抽菸，醫護只能口頭勸導、道德上規勸對方。
居家透析好處
在疫情期間，當自己或家人被告知需要洗腎，但又害怕到醫院增加染疫風險，該如何選擇呢？或許居家透析是不錯的解套方式。
自從疫情爆發後，全球興起在家工作（work from home）的風潮，事實證明在家工作能降低人與人的連結，也是使疫情降溫的好方法。因此，若是洗血液透析，真的有必要在群聚的洗腎中心或醫院進行嗎？
其實洗腎也能在家執行，即居家透析，並可分為居家血液透析和腹膜透析。
居家血液透析
在歐美日已推行多年，是常規的透析療法，約五、六年前由中國附醫腎臟科大家長黃秋錦副院長引進台灣。在家利用夜間睡覺時做血液透析8小時，雖然比在醫院洗腎時間多1倍，但因時間較長、速度較慢，能加強去除患者體內的代謝物和水分，減少心臟負擔，能有效降低心血管併發症，無論毒素、水分或患者存活率，效果幾乎與換腎相當。
在家進行血液透析是非常理想的透析狀態，患者可以在家天天洗腎，洗腎時間也能自行選擇，甚至會將洗腎機器連上雲端，若偵測到問題，會立即通知醫師或醫療體系，醫護人員就能立刻反應。
居家血液透析的小問題是患者必須克服自行打針，因為血液透析必須建立血液管路，一管將髒的血抽出來，經過洗腎機器清洗後，再將乾淨的血輸回去。所以會有一出一進的血液管路，當然有鈕扣式打法、階梯式打法、區塊式打法等打針方式可以克服，但病人仍須於每次洗腎前，自己打進兩根針。
雖然健保尚未給付居家血液透析，需由民眾負擔租用血液透析器和水處理設備及RO的費用，目前租金大約是每個月一萬元。居家透析其中一個特色是，能夠經由雲端監測家中的洗腎機資訊，並發送危險值給醫療人員，大幅增進安全性。近期會向健保提出申請，未來有望納入健保給付。
腹膜透析
先在腹腔植入一條永久性導管，以腹膜代替腎臟，將乾淨的水灌到肚子裡，讓毒素和水分移除至腹腔內的透析液中，幾個小時後再將髒的水引流出來。腹膜透析可分為可連續性可攜帶式腹膜透析(CAPD)和全自動腹膜透析(APD)，皆可在家執行，差別是前者的換液場所可選擇在家中、辦公室，或常去的地方，平均4~6小時換液一次，每天需進行數次換液，換液環境必須乾淨清潔，避免受到感染；後者是在晚上睡覺時，將身上的管子連接機器進行透析治療，因此不受白天作息影響，適合工作或生活型態較活躍，或白天無法執行換液者。
腹膜透析患者只需一個月來醫院一次，回診讓醫師確認病情，並開立藥水寄到家中，所以在醫院暴露的時間非常短。當然，現在洗腎技術很先進，洗腎的機器在家裡也可以上傳到雲端，有問題會立即通知醫護端，可以立刻協助解決問題。
居家透析優點
因此，居家透析的好處，可以解決在洗腎中心洗腎的風險：
1. 大幅縮短在醫院暴露的時間，僅需一個月回診一次
2. 因為在家裡自己洗腎，社交距離自行定義
3. 克服免疫力低下，容易感染的問題，無論是新冠肺炎，或是流感期間，都能降低暴露時間和感染機會
4. 不用共乘交通工具
5. 不會有洗腎室外人與人的連結
居家透析這麼好，那我該怎麼做呢？
一、尚未洗腎的患者
目前已經洗血液透析的患者，若想要改成居家血液透析，可以參考中國附醫腎臟科黃秋錦副院長，或是中國附醫血液透析室郭慧亮主任的門診；若現在尚未洗腎，但未來有可能進入洗腎，也可以向他們詢問。
同理，若對腹膜透析有興趣，但尚未開始洗腎，可以至能提供床邊植管的醫院諮詢，記得攜帶檢驗數值，並告知醫師身體狀況，與醫師討論、評估後，再約時間放管子。床邊植管是由亞洲大學附屬醫院腎臟科周哲毅主任率先執行，也推廣至許多醫院，目前全台灣也有很多醫療院所，能進行床邊植管，如基隆長庚、雙和、童綜合、新竹國泰、高雄長庚、台糖診所等。
床邊植管的好處是患者可以透過門診身分，由醫師放完管子後試著灌液，確認狀態穩定，再學習換液技巧，洗腹膜透析流程經醫師和衛教師評估認可後，患者就可以返家自行操作。
二、目前洗血液透析的患者
在疫情之下，因在醫院暴露的時間很短，其實床邊植管的染疫風險相對更低。
假如已經接受血液透析治療一段時間的患者，想轉成腹膜透析，建議洗腎五年以下、每日排尿量超過500 c.c.，就可以考慮轉成腹膜透析，並依照上述方式至可提供床邊植管的醫療院所詢問。
但若洗血液透析超過五年，甚至一滴尿都沒有（即毫無殘餘腎功能）的患者，雖然轉成腹膜透析的機會較低，但仍可與自身的腎臟科主治醫師討論，評估是否有機會轉成腹膜透析。
讓醫療資源能集中於需要的地方
居家透析可以降低洗腎病人的住院率，也可以減少洗腎病人背後的家庭耗損，此外，更能降低洗腎病人感染新冠肺炎的比率約49%。由於目前醫療資源必須集中對抗疫情，無論是篩檢、治療或是隔離人力，尤其是醫護協助篩檢時，須穿著的「兔寶寶裝」，包含護目鏡、隔離衣服、N95口罩等，在最近全台各縣市大量快篩的情況下，已經大幅減少，若日後產能沒有補上，可能面臨短缺風險。以醫療人員的角度而言，最忌諱在毫無自我防護的情況下接觸染疫者。
希望大家能正向面對疫情，可以檢討跟回顧已發生事件，但不要流於互相指責與謾罵，最重要的是放眼未來，討論如何改進才是王道。
