【不洗腎系列】的第一個主題為「什麼時候該洗腎？」這就要回溯到之前在粉絲專頁有一位阮女士私訊，自述目前60多歲，糖尿病、腎臟病多年，肌酐酸3.24，腎絲球過濾率僅有14，最近出現噁心、嘔吐的症狀，很擔心是不是尿毒症候群，詢問是否該進入透析了？
通常這些患者的想法有以下幾種：
一、知道自己腎臟功能差，但是不想面對，就直接忽略這個問題
我常碰到這類的患者，通常不會回診，但是下一次遇到可能就在急診，或是來得時候狀況非常差，可能已經吐到不行或肺積水了。
二、過於積極，每天都誠惶誠恐
因為在診間我們都會解釋抽血報告，講述的過程患者不斷緊張發抖，假如告知對方腎臟功能進步，患者就會鬆一口氣，或是陪同的家屬就會告訴我：「他昨天回診前緊張到睡不著。」假如講到退步，患者就會非常焦慮，一直鬼打牆問同樣問題。
三、積極面對處理
來信的這位阮女士，就是屬於這類患者，願意面對及處理腎臟功能退化的問題。
針對阮女士的問題，其實有很多種解答，首先想跟大家分享一下，目前健保局規定可以長期透析，而重大傷病的申請條件是絕對適應症，也就是說，一但符合肌肝酸大於10、腎絲球過濾率GFR小於5的條件，就直接給重大傷病。
但是有些年長的患者，可能肌酐酸偏高一點，就開始噁心想吐，他們會覺得上面的條件過於嚴苛，於是健保局又發展相對適應症，像是重度慢性腎衰竭且有糖尿病的患者，肌肝酸大於6，或腎絲球過濾率小於15，就可以考慮透析。
如果是重度慢性腎衰竭，卻沒有糖尿病，肌酐酸大於8，或腎絲球過濾率小於10，才能考慮洗腎。有很多患者可能覺得很複雜，通常我們會跟患者說，只要肌肝酸大於6，健保局就有可能核發重大傷病證明。
所以阮女士的肌肝酸才3.24，可能無法申請重大傷病，但這是否就代表他不用洗腎呢？其實並不然，上面講的是健保局重大傷病的申請的條件，但是醫師會根據患者的狀況判斷，假如今天一個85歲的患者，肌酐酸只有6，或是一個20歲的患者，肌酐酸也只有6，這兩個人的症狀應該是全然不同。或是一個120公斤的人，和一個30公斤的人，肌酐酸6代表的意義也不一樣。
因為肌酐酸和肌肉含量有關，所以肌肉量大的人，肌酐酸本來就會比較多，肌肉量少的人，肌酐酸比較少，也就是說，如果現在只有3、40公斤，肌酐酸很難太高，加上腎臟病到中後期，很可能吃不下，又會出現肌少症，這樣肌肝酸就高不起來。
所以臨床上什麼時候會告知病人要洗腎呢？就是腎臟已經無法負擔生活的時候，簡單來說，就是無法排水或排毒，影響到自己的生活和其它器官時，就需要人為介入。
排水出問題：通常就會出現下肢水腫，睡覺時水往低處流，躺著時會積在肺部，所以會睡不好、感到很喘，甚至有的人需要坐著睡覺，才有辦法入睡。當已經無法用口服或點滴利尿劑治療時，就需要洗腎了。
排毒出問題：通常會感到嗜睡、腦袋遲鈍、有說不出的疲憊感，嚴重甚至可能昏迷。因為腎臟會累積酸血症，到了肺部會覺得呼吸急促、呼吸困難，毒素也會累積在腸胃道，會出現噁心想吐，假如毒素傷害到骨髓，就會使原本貧血的症狀，無法用一般的生血針或是輸血來改善。
回到這位阮女士，通常我會建議假如肌酐酸平常數值都很平穩，譬如都在3.1、3.2徘徊，最近才慢慢升到4，當然會伴隨噁心想吐的症狀，但這不一定是尿毒症候群。再者，即便沒有腎臟病的人，也可能出現噁心想吐的症狀，譬如吃壞肚子、潰瘍等，會建議到其他科檢查會不會是腎臟以外的問題。
第三個是依照阮女士目前的數值肌酐酸3.24，腎絲球過濾率14，依照健保規定是無法洗腎的，但假如阮女士只有2、30公斤，這個數值可能就有點高，如果醫師評估應該洗腎，那就會建議立刻進入透析。
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