林軒任醫師（以下簡稱任）：這次特別邀請一位很特別的來賓，有follow我們FB粉絲團的人應該都知道，一個月前有一位臺北醫學大學附設醫院的學弟，來到我們醫院學習腹膜透析植管。一個月的時間他也學到很多經驗，所以我就想請他跟大家分享一下學習心得，我們先介紹林哲宇醫師！
林哲宇醫師（以下簡稱宇）：Hello引人入腎的觀眾朋友，大家好我是臺北醫學大學附設醫院腎臟內科總醫師林哲宇。
任：哲宇大概12月初的時候來到我們醫院，任務是學習腹膜透析植管，這也代表已經有其他醫院的主治醫師、主任們認可這件事，所以才派總醫師來這邊學習。首先請林醫師介紹一下他在哪間學校畢業？在北醫training多久了？
宇：我是花蓮人，慈濟醫學系畢業，後來開始到北醫系統，在臺北醫學大學附設醫院擔任過PGY，後來在雙和醫院內科擔任了3年的內科R，輾轉又回到北醫在腎臟科當fellow。
任：大家知道我們醫師養成系統是這樣，醫學系畢業會考到醫師執照，經過三年訓練，再考到內科專科醫師執照，接下來可以選次專科，學弟選的是腎臟科，基本上腎臟科要訓練兩年，才能考腎臟專科醫師執照。他就是在訓練這兩年的途中，今年當然要考試了，也預祝他考過腎專。因為大家知道，腎臟科是一個非常難考，錄取率很低的一個科，但是我相信學弟這麼優秀，一定是沒有問題的！
宇：謝謝！
任：問一下學弟喔，當時怎麼想來亞大醫院學習腹膜透析植管呢？
宇：其實這個事情有賴於亞洲大學附屬醫院周副跟林主任，算是為腹膜透析殺出一條血路啦！雖然在腎臟科這個領域有腹膜透析的需求，但其實這管子，很多時候都是外科的同事在放，由同事在外科執行這件事情，有一個很大的先決條件，就是病人需要接受全身麻醉，然後才可以再藉由腹腔鏡手術，置入腹膜透析管，來執行後續的腹膜透析。
但是其實腎臟科的病人有蠻大的特點，就是他不只腎臟，還合併一些其他的內科問題，常見的就是心肌衰竭、慢性的自體免疫疾病，甚至有一些比較advanced的腫瘤，而這些問題，可能導致他在做麻醉評估時被麻醉科退貨。或者是說，有一些病人在比較緊急的狀況下，要在ICU執行一個緊急的透析，但是因為合併其他問題，導致他洗血液透析非常容易掉血壓，一旦出現這個狀況，通常他的護理團隊就很緊張，然後就會聯絡醫師端，造成整個團隊就是陷入一個很恐慌的狀態，進而影響到後續的生機。
那在這樣的情況下，其實能夠在床邊做腹膜透析植管，可以規避掉麻醉科要求的各項數值的標準，就等於是這類病人的救星，就像我剛剛講的不能全身麻醉、洗血液透析常掉壓、洗腎洗得很不舒服的病人。
那另外就是，其實我在醫學院的早期，就有在大學實驗室，那時候實驗室的老師也是腎臟科，所以我最後會選擇腎臟科，其實也有受到一開始的影響。這當然也加上說自己有了家庭，當初選科的時候，其實有在腎臟科跟腸胃科中間做選擇，我覺得腎臟科可能相對時間上能夠照顧家庭的彈性大一點。
至於為什麼會掙扎，是因為自己本身有一些外科性格，當時介入性腎臟科的觀念也算新，所以我也知道腎臟科是一個以腦力為主的科別，但其實還是有一些動手做的機會，所以我們部長跟我說：「哎哲宇，亞洲大學腎臟科很厲害，得到SNQ銅獎，特別是他們的腹膜透析植管這一點很強，希望能夠派你去學習。」我才再正視回這件事情。
任：幫學弟補充一下，剛才講說腎臟科醫師植管這件事，其實有些病人是真的很需要，因為傳統我們轉介到麻醉科要開刀的時候，常常心臟、肝臟、腎臟不好或年紀大，麻醉科就不敢麻醉，告訴我們說這個不能開刀，但是其實腎臟不好要洗腎，對病人已經是一個負擔了，當他沒有選擇，就只能用血液透析。
另外剛剛學弟有講到選科，就是考到內專執照以後要選科，可以請哲宇給一些後進者建議嗎？哪些性格比較適合選肝膽腸胃科？哪些性格比較適合選腎臟科？
宇：其實這個問題真的是一個大哉問，因為肝膽腸胃科有很多procedure需要練習，包含胃鏡、大腸鏡，甚至有一些核磁共振導引的手術，這些東西簡單講就比較偏外科系。可是傳統的腎臟科，因為有很多腎臟離子通道需要去了解，這些東西跟後續一些離子不平衡的變化，其實都是腎臟科的大宗。甚至再加上慢性腎臟病的治療，最近學會特別在推的腎臟移植的治療，這都牽扯到很多的內科觀念建立，所以大概可以理解成傳統上腸胃科比較外科系的同學比較適合，腎臟科是比較內科系。但是我必須說，我最近是覺得，腸胃科像很多北醫的老師，他們對於比如說肝臟的一些治療，現在也走向藥物治療，也是一個新興多元的選擇，變成很多內科思維加一點。所以不能完全一言蔽之，就是外科系的就是腸胃科，內科系的就是腎臟科。所以這也是導致我最後做決定的點，我覺得第一個是跟我求學過去的背景，受到老師的影響有比較深遠的關係，第二個是我覺得有家庭的狀態下，選腎臟科比較能兼顧家庭。
任：我覺得假如你是醫學生，或者你是有志於走醫學的，甚至你現在面臨學科的選擇，那你可以聽一下哲宇的建議，我覺得腎臟科真的是一個相對可以兼顧家庭，但學科也是必要的喔！
宇：當然當然，我的意思不是腎臟科就比較輕鬆，而是說腎臟科可能是比較多事情，是可以在家裡完成，但還是要動腦，要花時間。
任：想問一下哲宇，當時被派來亞大醫院學習，出發前你有什麼期待？還是特別的害怕？還是覺得這是一個挑戰，應該要勇於挑戰自我？
宇：其實這兩種心情跟心態常常都是並存，第一個先說擔心的部分，就像剛剛講的，其實傳統上來講，腎臟科的是比較內科系，腸胃科比較外科系的科別，其實腎臟科我的同事也真的是比較思慮周密的類型，所以對於動手做這件事情，大部分是不太想做的，或是會有一些既定的恐懼感。
其實來之前，就有一些同事，或者是跟我們一起上課的同好們，提醒我要注意，像是植管的錢可能很少，狀況很多，而且拔管比植管的給付還更多，你真的要去學嗎？ 雖然這種緊張的情緒，我一開始是沒有的，而且我一開始也是蠻期待可以動手做，可是這種情緒是會傳染的，其實我一開始有受這些影響。但是因為在我的朋友圈、同事圈裡面，確實我自己的外科性格比較多，我心裡也覺得說，我也還在住院醫生訓練階段，應該不要抗拒學習跟挑戰。
第二個就是說，一開始在北醫有做一些觀摩，但是案例不多，且當時觀摩的案例，後續有出現一些類似腹膜炎，跟腹膜植管後期感染的狀況。其實在做這個手術，有一個很重要的地方，就是一開始必須用超音波來看導引針的位置是否正確，但是高手在做，常常看超音波定位，看不出所以然來，所以會覺得超音波定位其實很不精準。然後另外就是說，因為在這個步驟當中，另外有一個環節，會用一個很硬很彎的針，穿過病人的皮下，旁觀者會覺得很容易造成一些皮肉傷，或者說萬一穿出這個皮，它的位置跟我預先設置的有落差，既不美觀，效果又不好，這是我來的時候最擔心的事情。
再來就是說，因為這畢竟是一個手術，也知道有些醫院都是在手術室裡面做，但是北醫目前若要騰出一個手術室專門處理這件事情，並不是那麼容易，所以就會擔心會不會後續產生很多腹膜炎，不僅造成病人本人困擾，也造成其他醫師的困擾，所以中間關於消毒部份，像是紫消燈、空氣清淨機，這些其實也都有想過，這是我擔心的問題。
最後當然就是因為我8月就要考專科，所以很擔心學這件事情，會不會影響到念書。最後一個，我覺得一定要提的就是，其實在學會我們大家都上過周哲毅副院長的課，周副在上課的時候感覺是很嚴肅的，我怕會不會來這邊，就失去我走腎臟科的自信。
任：這幾個點真的很重要，雖然聽Podcast有些是一般民眾，但是大家不論在social media，或者是在網路上，多多少少開始知道這件事。那剛剛學弟提的幾個點，當然有些是專科醫師比較會知道的，但有些是民眾的擔憂。剛好這幾個點幫大家稍微整理一下，第一個就是他來之前同儕的耳語，會有一些擔憂，再來就是穿皮很痛的過程之中，究竟會不會造成病人不舒服，或是手術者的問題？第三個就是消毒環境方面，最後就是現實的考量，因為要考試了，來這邊會不會形成一些負擔？還有就是周副，老師在上課的時候看起來很嚴肅，當真的去他的麾下，到底會不會很可怕？
先問一下，在亞大醫院學習的前兩個禮拜，想法有什麼轉變？或有什麼新的想法？或有些舊的想法有得到一些印證嗎？
宇：其實我來的第一天早上，大概9點多報到完，就馬上有一台手術，而且第一台就是周副院長的手術，所以在觀摩完之後，跟周副院長有了一些比較進一步的交談，發現私底下的他感覺沒有那麼可怕。另外就是周副院長不愧是學會資深的老師，因為他也很知道像我們現在總醫師的階段，在不到半年的時間就要面對考試，所以他安排一個資深的腹膜透析護理師當我的助教，讓我很有效率專注於腹膜透析植管相關的學習上，比如說一些術後的訪視、傷口探查，或是要去ICU看病人，或一開始和病人不是那麼熟，都有一個很好的老師作為一個橋樑。這些部分學習完後，我還有時間可以準備專科考試，甚至我本來有一篇論文在進行當中，我也在前兩個禮拜收尾完成，當下我就覺得來這一趟，比我想像的更有價值，我覺得來對了！
那第二個就是說，像在擔心的部分有提到，其實我很擔心超音波導引下，是不是可以找到一個絕對的方式，讓病人很有效率地完成植管。那時候我左思右想，就覺得這個東西絕對不可能是100%，如果不是100%可以用肉眼看到超音波下有一個很明顯的針頭在我要的位置，那就就沒有100%的安全，大概只能透過打局部麻醉劑的時候，要去稍微在超音波下看一下麻醉劑的深度，用來預測病患的皮下深度，最後還是得靠經驗和手感，來最佳化植管的結果。
其實我也有認識中國醫藥大學的總醫師，我後來有跟他聯絡，發現他有在執行腹膜透析植管，我記得他很羨慕我有放假的扣打，有機會來這邊學習。接著我就問他這一年多來大概植入了幾例？他說大概五例，我跟他說你們（中國醫大和亞大醫）是同一個系統，應該要來一個月，我一個月就14例了！這個是中間發生一些有趣的事情。
原本預計的訓練量是40天的時間，希望可以參與10例手術，但沒想到一半就達到這個量！這中間我一直在尋求說，是不是趕快讓自己可以完成所有步驟，完全不需要有師長完成，但這中間多少還是有些小步驟由師長完成，到大概1月初的時候，才算是有由自己獨立完成的case。
當時也有觀察到為什麼亞大的腹膜透析病人相對這麼多，那其他醫院，或者說北醫為什麼這麼少，後來發現是因為亞洲大學的腹膜透析，跟慢性腎臟病衛教師的團隊，其實是同一個團隊，也就是病人在即將進入慢性腎臟病，雖然到達洗腎前，可能還有一年、兩年，甚至幾年的時間，但他其實早在這個團隊的照顧之下，對於腹膜透析的了解，比起在其他醫院是由不同團隊來照顧更透徹，我想這也是為什麼這邊腹膜透析的量，可以達到這麼大的原因。
任：我覺得學弟有一個地方真的需要褒獎，之前其實有些醫院會找我過去植管，或者別的醫院的醫師會來看，但我覺得大家都是以管窺天，只看到手術過程，卻沒辦法看到全貌，尤其是手術前的衛教，手術中跟手術後的照顧，這些其實都很重要，我覺得學弟有做到這件事，因為每個病人術後狀況都不一樣，植管植得好不好，流得順不順，這些事情是比手術本體更為重要的事。
另外我覺得他剛剛講了一個很好，假如你是一個腎臟病的病人，無論是聆聽醫師或衛教師的衛教，洗腎前、洗腎後都是同一批人，應該會比較安心，畢竟已經接觸久了，溝通是無障礙的，我覺得這件事情也很重要。
最後要問一下哲宇，訓練的最後兩個禮拜有什麼轉變？或你覺得哪些東西可以再多做一點？或覺得自己在某些地方是否有長足的進步？或可以比較有自信做到什麼嗎？
宇：首先開始有點不想走，感覺剛開始就要結束了（笑），我覺得臨床醫師，特別是醫院裡，都要講求3個目標：臨床、教學、研究。以臨床的部分，就是今天來學，回去就要實踐。就我跟北醫的師長們聯絡之下，聽說已經有一些病人在等待，所以過完年2月就可以開始執行腹膜透析植管，我自己也蠻期待的，就像我剛剛講，一些心衰竭病患被麻醉科退貨，再加上心臟不好，所以血液透析洗太重會沒辦法承受，所以腹膜透析的技術對他們而言也算是個救星。
第2個就是我獨立操作case其實還不是很多，其實跟亞大醫院病患的選擇有關係，這邊急性腎衰竭的病人比較多，所以我回去之後，可能主要目標先放在慢性腎臟病，即將要跨到透析的病人身上，在這種情況下可能優先放在一些身材適中，或腹水比較多狀態下執行。但我覺得後續出現一些真的比較困難的病人，像是可能很胖，或非常瘦的病人，其實我在這40天裡面都有一些經驗，我想我跨過基本門檻，所以我也蠻期待回去執行的結果是怎麼樣。
教學部分的話，我側面是聽到說北部後續可能會辦一些workshop，那因為我已經有14例的臨床經驗，希望也有機會當助教，或是在教學上給予一些腎臟科的醫師，或是有興趣的同儕們一些分享。
最後就是腹膜透析的研究本身，當掌握這個技術以後，希望能夠在這研究上，有一些可以拓展的地方，我覺得這是後續的一個期待。我也希望說像亞大周副院長跟林醫師，長期已經在中南部建立權威性的口碑，是不是有時候也能來北部和我們分享一下。
任：以後有機會應該會上去，就是學會或其他小型演講、工作坊的性質，大家還是會互相幫忙一下。
我覺得剛剛哲宇講得很好，教學、研究、臨床看起來都不錯，我個人覺得其實你已經走在很多人的前面了，因為光案例數，無論是見識和自己操作的案例數都不少。假如有一些後進者，無論是主治醫師、腎臟科醫師，或是對植管有意願的人，你會給他們什麼建議嗎？
宇：首先我覺得對象與其說是想要參與植管的，不如說我覺得最好是每個腎臟科醫師都要會，因為在一家醫院要應付一些緊急狀況，假如只有一個人會做，是不是變成說他可能24小時on call，這樣的情況下，我是覺得最後一定會出現一些問題，所以如果一家醫院可以同時有2到3個以上的醫師，都會使用這個技術，雖然用到的機會也不一定很大，但是在有需要的時候，真的可以解決病人的問題，同時又可以規避掉沒辦法去開刀房，或是外科沒辦法解決的困境。
另外我是覺得，如果真的要學習這個技術，我有把一些觀摩的案例拍成影片，再用自己的話去解析，把它分析成8到10個步驟，這對我來這邊學習其實蠻有幫助的。就等於我其實從第一個case開始，在不是很了解標準SOP的情況下，我心裡已經有自己的一套SOP，根據這個SOP去對照老師的，才會知道我的想法和老師做的有哪些不同，這樣學習效率會高很多。
但是我必須說，有時候要觀摩的機會不是很大，YouTube也有一些不錯的案例可以參考，像東南亞一些國家、香港的床邊植管滿盛行的，所以有一些案例在上面也是可以找到，這都是給如果希望學習床邊植管的同好們一些參考。
任：我覺得哲宇講得很好，很多資深的主治醫師會希望讓年輕的主治醫師去學，但是當年輕主治醫師人不夠多的時候，或許他沒有辦法把這項技術完整學好，那這個技術就會有部分缺陷。像亞大醫院我們每個人都會，所以我們植管是24小時，但是當一個醫院只有一個人，甚至不到一個人會的時候，或許它就沒辦法變成一個常規性的手術。
很多聽眾或粉絲私訊我，問說為什麼很多醫院都還不會腹膜透析，這部分腎臟科醫學會其實有開始慢慢提倡行程，就是以後要考腎臟專科醫師的總醫師們，或許腹膜透析就變成一個必要條件，至少你要知道這是什麼東西，而且你要稍微了解，甚至開始學會以後，通過才能開始做，所以或許幾年後的腎臟科主治醫師，大概每個人都會做這個東西。
謝謝哲宇今天來到節目上，我覺得他的分享可以幫無論是醫師或聽眾解惑，今天非常謝謝他！
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