林軒任醫師（以下簡稱林）：今天歡迎亞洲大學附屬醫院心臟科周邊血管科張育晟醫師來到節目！
先跟大家講一下，周邊血管科就是在周邊血管動靜脈的部分，其實之前我有個病人因為糖尿病、腎臟病，後來腳整個爛掉，就請張主任幫我們處理一下。很多人可能對心臟科的印象都是心血管疾病、冠狀動脈、做心導管，其實我以前對周邊血管不怎麼了解，覺得心臟科都是做心臟超音波、心導管，但是當主治醫師以後發現，周邊血管真的太重要了。所以想先請張主任跟我們講一下什麼是周邊血管疾病啊？
張育晟醫師（以下簡稱張）：嗨大家好我是亞大醫院心臟科張育晟醫師，今天很高興來這個錄這個節目，和大家分享一些周邊血管的相關知識。其實心臟血管阻塞、心肌梗塞、裝支架、氣球擴張，往往都跟心臟血管有關。周邊血管在這幾年越來越被大家認識，病人的狀況越來越多，都是我們能夠處理的，所以今天來這邊可以跟大家做一些相關知識的分享和介紹。
周邊血管其實好比我們講的冠狀動脈，基本上心臟把血打出來，再把血收回去，我們四肢包括手跟腳，比較常出現狀況的是腳的血管。從結構上來說，我們從主動脈然後到腹腔裡面有分兩側的髂動脈，再到髖關節的部分，就是所謂的股動脈，從膝蓋關節一直往下延伸就所謂的膕動脈。小腿部分會有3條的血管，就是靠這3條的血管一路把血流帶到腳、腳底、腳趾頭這些地方，如果這些血管從主動脈，再到髖關節、大腿、小腿這地方有阻塞的話，就會造成一些相對應的症狀，就是我們講的周邊血管阻塞。
林：周邊血管阻塞是指動脈還是靜脈塞住啊？像很多病人都會說心臟出來是動脈，回去是靜脈，周邊血管疾病一般是指哪一邊？還是兩者都是啊？
張：廣義上來說，不管是動脈或靜脈，嚴重造成一些症狀的傷口沒辦法癒合，不過基本上大家會先討論動脈的部分，因為這些常常會有很明顯的一些症狀，譬如常見症狀主要是跛行，就是爬樓梯、走比較遠的時候，腳會沒有力氣，就想要休息。不是像心臟胸悶想要休息，或是會喘腳沒力想休息，而是腳沒力氣，所以叫做跛行。
第二個常見症狀就是腳摸起來很冰冷，比較嚴格來說，如果摸足背或腳踝後面的一些動脈，其實常常摸不到，所以腳的周邊循環，常常只能靠側枝的循環才勉強供應。如果血管阻塞嚴重時，病人腳的遠端常常有些傷口沒辦法癒合，一般來說傷口有時候幾天，最多一個禮拜，應該就會比較好，但常常有病人傷口拖了很久，這個就是典型周邊動脈阻塞的症狀。
林：像我那個病人有糖尿病，也在洗腎，他一開始跟他老婆說走不動，而且走不動不是像有些肥胖或心臟不好的病人，可能爬樓梯一兩層就會喘，覺得喘到沒辦法再動。他很明顯是走在平路走一小段，就覺得小腿腫脹，像這個症狀是不是周邊動脈塞住的早期症狀啊？
張：這是周邊血管阻塞的典型症狀沒錯，至於是不是早期，其實我們會用電腦斷層或是血管攝影檢查，通常都是疾病中末期，阻塞到很嚴重的時候才會有症狀。一般來說不管心臟血管或是周邊血管，至少要阻塞70%以上，才會造成物理上血流不夠用。所以剛剛林醫師問是不是早期症狀，其實這是血管阻塞非常嚴重的情形，應該是阻塞非常久了。
林：所以出現這種症狀代表血管已經塞了70%以上，導致30%的血管已經沒辦法支撐平常走路的距離，造成小腿和下肢的肌肉組織缺血，使他沒辦法繼續走，並以疼痛來表現嗎？
張：就會很痛啊，或是休息時就會痛，或是一些缺血的痛，這個都是常見的症狀。
林：那位病人來到急診的時候，發現怎麼傷口一直不會好，像我們這種比較有經驗的醫師，一看就覺得這就是糖尿病足，是糖尿病造成周邊血管疾病，導致傷口不好癒合。然後他老婆就問為什麼他會得這個疾病？像很多病人來了就說腳冰冰的，好像是循環不好，究竟哪些人需要擔心自己有周邊血管疾病呢？
張：確實有一些人會覺得不管是不是冬天，手腳很冰冷，但是真正能夠造成周邊動脈阻塞，大概有一些危險因子，大家可以理解成心臟血管堵塞的這些危險因子，它們的機制都很類似，包括血糖、血壓、血脂肪，若控制不佳，經年累月就會慢慢產生血管脂肪堆積，甚至鈣化。
再來就是抽菸，還有年紀，隨著年紀增加，血管粥狀硬化的程度就越來越嚴重。那像林醫師是腎臟科醫師，就會提到一些洗腎的病人，往往他們的血管阻塞都比一般還要嚴重，甚至有些鈣化，會讓我們在處理上更為困難，這些大概是常見的危險因子。
林：對，有很多阿姨或是年長者，像現在天氣比較回暖，但是之前冬天他們會說自己手腳冰冷，平常都穿襪子，可能他有高血壓，或其他的疾病，但並不是說所有手腳冰冷都是周邊血管疾病。可能還是像剛剛張主任講的，有這些危險因子才可能是周邊血管疾病。
我覺得有一個要提出來的就是抽菸，其實常常問很多病人有什麼慢性病，他們都說沒有高血壓、糖尿病，但一聽就是在抽菸。抽煙會造成很多心血管疾病，很多洗腎病人也都是抽菸造成，問我怎麼腳越來越冰冷、無力，一問才知道是抽菸的問題。
張：其實抽菸滿麻煩的，經驗上他都沒有辦法跟你講到底抽多少，可能保守說抽半包不到一包，但是我覺得他們都抽非常多，畢竟每個來的手都是菸的味道。
林：對啊，而且常常說我沒再抽了，但實際上可能已經80歲，20幾歲開始抽菸，大概才戒3~5年，甚至有些人還陸續抽，只是抽比較少。
張：我覺得戒菸是相對好，不過不論是心血管或是肺部，要回到一個相對正常的狀況，都需要更久的時間才能恢復。不過這個就沒辦法，只能從當下開始戒菸，也鼓勵病人這樣做起。
我先回到剛剛林醫師講到病人很多手很冰冷，其實要仔細評估他的風險，或是評估後再做一些檢查確認，因為我自己的手偏冰冷，病人常常說手腳冰冷，我就摸他，跟他說這沒什麼問題，因為我比你更冰冷。所以搭配危險因子，再安排一些適當的檢查，醫生當下就可以確認血管有沒有阻塞。
檢查的部分，最簡單就是量血壓，我們可以先量手的血壓，一般都量手肘的部分，再搭配腳踝的血壓，甚至更進一步，有些洗腎病人我們會建議量指頭的壓力，做比例上的比較。基本上腳的血壓比手高，一旦產生血管阻塞，腳的壓力因為血流過不去，使血流壓力不斷下降，降到比手還低，當兩者比值小於0.9，表示整條血管某個段落有明顯阻塞，這項檢查稱為ABI (ankle-brachial index)，就是上臂動脈跟腳踝動脈壓力的比值，這是非侵入性最簡單的檢查方式。
林：張主任的意思是說，假如你覺得手腳冰冷，可以做簡單的測試，比上臂跟腳踝的血壓。因為大家都知道，下肢比較粗壯，理論上血壓會比上肢還高，假如下肢跟上肢的比例小於0.9，代表下肢的動靜脈壓力開始變小，代表下肢周邊血管出了一些問題。
張：如果真的有問題，其實在醫院可以再做進一步的檢查，因為請病人在家裡量手和腳的血壓，準確度還是有差別，在醫院做ABI檢查後，可以更進一步做超音波、電腦斷層的檢查。剛有提到血管是從心臟打出來，分左邊、右邊，整條血管都有可能阻塞或狹窄，我們必須更明確知道是哪一段血管出問題，才能夠進一步處理它。
超音波其實也很簡單，相對是一個非侵入性的檢查，我們會從幾個點來看，從鼠蹊部的地方、大腿、膝蓋後側膕動脈，進一步可以往下看到小腿的血管，然後足背的血管，或是腳踝附近的血管，可以看看血流的強度、速度，還有在超音波下的波形，就能決定阻塞的嚴重程度跟位置。這是一個很方便，只要有超音波探頭隨時都可以做的檢查。
那另外就是電腦斷層檢查，執行上很方便，唯一的缺點是需要打顯影劑才能夠看得清楚血管，對於腎功能比較差，或是有些糖尿病病人，做之前我們會比較猶豫。不過如果真的有需要，電腦斷層檢查可以很明顯看出血管阻塞的程度，它可以把血管照得很清楚，甚至包含哪一段有鈣化，以及我們一開始講靠近心臟、肚子的動脈，我們沒辦法用超音波完全確認血管嚴重程度，但可以用電腦斷層看一下血管哪邊阻塞。
林：就像我那個病人，腳有傷口來到急診，我們看完後當場請張主任幫他做超音波，後來還有做電腦斷層，發現整個腳很多地方都有鈣化，但有個地方鈣化特別明顯，所以張主任後來有幫他通血管。
那想問一下像這樣子的病人，常跟我說糖尿病足很嚴重，他們知道換藥不會好，因為腳的血管不通，所以抗生素沒辦法經過血管到達患部去跟細菌對抗。他們往往問我通完血管會獲得什麼好處呢？或是當超音波、電腦斷層檢查發現周邊血管嚴重阻塞的病人，何時會建議要做週邊的心導管呢？
張：第一個剛才提到的症狀，就是不管是腳沒力，或是有傷口，我們會做一些檢查跟治療。如果我們真的能夠通血管，血管阻塞的程度至少要70%以上，或者是血管比較嚴重的部分，我們可以用導管去測量前段跟後段的壓力差，如果壓力差大於20，其實表示有明顯的阻塞。在我們的經驗上來說，剛才林醫師提到一個點，就是換藥不會好，其實這個告訴我們，需要許多科共同來協助這件事，假設本來是在腎臟科，或是糖尿病在新陳代謝科治療，糖尿病足大概跟一些免疫或復原的細胞聚集都有關係。再來就是外科醫師，我們在做這個跟外科醫師合作非常密切，他們能把一些真的已經壞死，沒辦法救的組織清掉，才有辦法讓新的組織長回來，再加上心臟科醫師把血管打通。通常來說這些病人的血管，通完後沒辦法完全確定1~5年內通暢率能一直維持，但剛通完的這段時間，往往血液循環非常好，傷口改善速度都很快，跟之前比可能要拖幾個月、一年，其實病人跟家屬都會看到大幅進步，也可以減少感染、敗血症的風險。
林：其實很多病人做完檢查發現血管塞得很厲害，第一個反應是「我不想通心導管」或「我不想清創」，但實際上假如不把高速公路打通，就沒有辦法讓免疫細胞去到該有的位置。例如說換藥完傷口越來越差，外科清創完皮膚長不起來，甚至養不起傷口，才發現其實應該真的要通血管。假如藉由張主任幫忙把一些該打通的動靜脈打通，其實病人無論是症狀上感染的控制，跟自己有疼痛的感覺，其實都會好非常多。
張：對，其實病人非常有感。
林：最後想問一下張主任，像這樣的病人，除了自我檢查外，平常要怎麼做，才比較不會有周邊血管疾病呢？
張：剛才講到一些危險因子的控制，這是最基本的，但年紀當然沒辦法控制。另外要提到關於這樣的病人，我們檢查如果發現比較初期或輕度血管阻塞，會建議透過氣球擴張，讓小血管可以擴張，讓走路的距離增加。另外非常鼓勵病人要多走，不管是對心臟、肺部功能，或是讓側枝循環的小血管增生，循環就會改善。雖然說不是高速公路，但小條的血管也能提供許多幫忙。
我自己認為，糖尿病的病人可能末梢神經比較沒那麼敏銳，在多走的時候也要注意不要有一些傷口，務必保持清潔，當有出現小傷口，必須要及早發現，走路的時候一定要穿襪子、鞋子，這都非常重要。像我們在霧峰這邊一些長輩，他們常常赤腳在菜園、果園，雙腳都相當勇猛，但是腳其實是非常髒的地方，只要有一個看不到的傷口，細菌就會跑進去，常常造成蜂窩性組織炎，在急診的時候我們去看他的腳，並沒有明顯傷口。所以在這種狀況下，多走、多運動，再加上保暖跟保護腳的襪子、鞋子，也許就不用靠藥物或制式的醫療方式，就能保養周邊的動脈。
林：像網路上有些人說熱水泡腳可以增加腳的血管的循環，針對熱水泡腳這件事，有些病人會覺得腳比較舒服，但張主任覺得對於周邊血管疾病會有好處或壞處嗎，或其實都沒有影響呢？
張：我認為當下確實病人會比較舒服，這是好的事情，因為當下熱水提供熱度，使血管擴張，所以循環會比較好。不過要注意的是，這些病人的腳的感覺，都不是很敏銳，如果泡腳的溫度太高，或腳本來就有一些傷口，當然泡腳的水一定是一般自來水，不可能用無菌或很乾淨的水，所以有可能增加額外的感染或傷口。我通常會比較保守建議，或者適當提醒，水的溫度不要太高，因為我們體溫30幾度，周邊血管也差不多，所以不用像溫泉使用40、50度或更高的水泡腳。
林：以上介紹周邊血管疾病的自我檢查及照護，假如大家有一些問題，也可以到亞大醫院張主任的門診。其實我們腎臟科很多無論是糖尿病還是腎臟病，會出現周邊血管疾病，都已經拜託張主任通很多血管，確實成效不錯，病人的症狀有改善，傷口照護的進步，甚至有些病人做完覺得走路恢復。今天謝謝張主任來到節目上！
張：謝謝林醫師！
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